Nhiễm trùng vết mổ, rò tiêu hóa, giảm khả năng lành vết thương là những biến chứng thường gặp ở bệnh nhân sau phẫu thuật đường tiêu hóa.
Quá trình lành vết thương sau phẫu thuật gồm 4 giai đoạn: cầm máu, viêm, tăng sinh và tái cấu trúc. Thất bại bất kỳ bước nào trong quá trình này đều có thể gây nên các biến chứng trên và hệ lụy là vết thương khó lành, trở thành vết thương mạn tính.
Để đảm bảo quá trình lành vết thương diễn ra tốt, việc kiểm soát toàn diện các yếu tố nguy cơ có thể gây biến chứng sau phẫu thuật đường tiêu hóa gồm yếu tố bên trong và yếu tố bên ngoài là điều cần thiết.
Với khoảng 2 triệu người bệnh được phẫu thuật hằng năm, ước tính có đến 400.000 bệnh nhân bị biến chứng sau phẫu thuật [4]. Vậy cần làm gì để tối ưu điều trị và làm giảm biến chứng cho bệnh nhân?
Với nền y học Việt Nam đang phát triển thần tốc, đã đạt nhiều tiến bộ làm kinh ngạc cả thế giới gần đây, các yếu tố bên ngoài nêu trên và một số yếu tố bên trong như bệnh đi kèm, chấn thương, thuốc sử dụng đã được đảm bảo kiểm soát tối ưu; còn đối với yếu tố như tuổi tác, bệnh kèm,… hầu hết chúng ta không thể thay đổi được trong thời điểm phẫu thuật đó. Để tiếp tục tối ưu hóa hiệu quả điều trị thì tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân chính là yếu tố tiếp theo cần can thiệp một cách hợp lý và hiệu quả.
Thật vậy, việc bổ sung và điều trị các vấn đề dinh dưỡng của bệnh nhân đang là một bước ngoặt của các nhà lâm sàng trong công cuộc điều trị và hạn chế biến chứng cho bệnh nhân sau phẫu thuật đường tiêu hóa trên thế giới trong những năm gần đây.
Tình trạng dinh dưỡng được xem như là yếu tố nội tại (bên trong), tác động mạnh mẽ đến khả năng lành vết thương. Quá trình lành vết thương diễn ra phức tạp, là sự tương tác bởi nhiều loại tế bào, thành phần hóa sinh và các giai đoạn lành vết thương đòi hỏi cung cấp rất nhiều năng lượng và nguyên liệu. Nếu tình trạng dinh dưỡng sẵn có của bệnh nhân không tốt hoặc việc cung cấp dinh dưỡng trong quá trình điều trị không đủ để đáp ứng nhu cầu cơ thể sẽ gây tác động bất lợi đến quá trình lành vết thương, dẫn đến vết thương khó lành và xuất hiện biến chứng nặng như nhiễm trùng và rò rỉ dịch thậm chí có thể hoại tử vết thương.
Nghiên cứu của Nishiyama và cộng sự năm 2018 trên các bệnh nhân sau phẫu thuật ung thư đại trực tràng cho thấy khoảng 43% bệnh nhân bị suy dinh dưỡng và 59% bệnh nhân bị biến chứng nặng sau phẫu thuật ở nhóm suy dinh dưỡng [5]. Nghiên cứu khác của Loan BTH, Nakahara S. năm 2018 trên bệnh nhân phẫu thuật ung thư đường tiêu hóa cũng cho thấy bệnh nhân suy dinh dưỡng tăng gấp 2 lần nguy cơ biến chứng sau phẫu thuật và thời gian nằm viện cũng kéo dài hơn [6].
Dinh dưỡng đúng và đủ là cần thiết cho quá trình lành vết thương, giúp cho hệ miễn dịch khỏe mạnh và ngăn ngừa nhiễm khuẩn. Protein, calories, vitamin C, A, kẽm, magie, đồng và sắt là những nhân tố quan trọng để tổng hợp collagen và luôn cần thiết trong quá trình lành vết thương.
Ngày nay, việc bổ sung dinh dưỡng cho bệnh nhân đang ngày càng được chú trọng hơn, đặc biệt là bệnh nhân có vết thương phẫu thuật đường tiêu hóa bởi vì bệnh nhân bị ảnh hưởng một phần hoặc thậm chí nghiêm trọng hệ tiêu hóa song song với việc phải nhịn ăn trong nhiều ngày trước và sau phẫu thuật.
Chế độ ăn và vitamin, khoáng chất dùng kèm được thiết kế tỉ mỉ dựa vào khả năng ăn uống, bệnh lý và tình trạng dinh dưỡng sẵn có của bệnh nhân nhằm đảm bảo cung cấp đầy đủ các thành phần dinh dưỡng thiết yếu cho bệnh nhân. Nhìn chung, sau phẫu thuật, bệnh nhân bị mệt mỏi làm hạn chế khả năng ăn uống, điều này ít nhiều gây khó khăn cho các nhà lâm sàng. Calories (năng lượng) và các vitamin, khoáng chất được cung cấp tương đối đầy đủ thông qua chế độ ăn uống và thuốc bổ đi kèm cho bệnh nhân. Tuy nhiên, vấn đề cung cấp đầy đủ protein – thành phần dinh dưỡng thiết yếu, nguyên liệu chính cho quá trình sửa chữa vết thương – là một thách thức cho các nhà lâm sàng khi bệnh nhân không thể nạp đủ lượng qua ăn uống.
Sau phẫu thuật, nhu cầu protein của cơ thể tăng cao để đáp ứng với quá trình lành vết thương. Protein được cấu thành bởi các acid amin bao gồm acid amin thiết yếu và không thiết yếu. Quá trình hấp thu của protein diễn ra chậm do phải thủy phân nhiều bước thành phân tử nhỏ hơn và đơn phân acid amin mới có thể hấp thu vào cơ thể. Và chỉ có các acid amin thiết yếu và thiết yếu có điều kiện là thành phần sẽ tham gia cấu trúc tế bào cơ, da, nội tạng, mô liên kết, các enzyme, kháng thể miễn dịch…phục vụ cho quá trình lành vết thương [9].
Để đảm bảo đầy đủ hàm lượng các acid amin trên thì lượng protein toàn phần cần cung cấp cho cơ thể là rất lớn, điều này khó thực hiện được bởi bổ sung lượng lớn protein toàn phần có thể gây khó hấp thu và tiêu chảy. Trong khi nếu bổ sung lượng vừa đủ protein toàn phần, thì lại không đáp ứng đủ nhu cầu một số acid amin của cơ thể và lại dư thừa một số acid amin không cần thiết. Do đó, việc bổ sung chọn lọc một số acid amin cần thiết cho quá trình lành vết thương là một giải pháp để lựa chọn lúc này.
Khi đánh giá riêng lượng protein nạp vào, trong 20 acid amin tham gia cấu tạo nên protein, L-Arginine và L-Glutamine là 2 acid amin đã được chứng minh đóng vai trò quan trọng trong lành vết thương [2].
Các khuyến cáo điều trị của các hiệp hội dinh dưỡng lâm sàng ESPEN, ASPEN, hướng dẫn điều trị vết thương phần mềm của Liên chi hội điều trị vết thương TPHCM đều đề cập đến việc sử dụng một số acid amin thiết yếu có điều kiện như L-Arginine, L-Glutamine cũng như acid amin thiết yếu như L-Leucine giúp quá trình lành vết thương thuận lợi qua việc tăng tổng hợp protein, tăng sinh tế bào cũng như hỗ trợ trong việc điều hòa đáp ứng viêm và miễn dịch.
L-Arginine và L-Glutamine là 2 acid amin thiết yếu có điều kiện, nghĩa là bình thường cơ thể có thể tự tổng hợp (tổng hợp nội sinh) các acid amin này để cung cấp cho nhu cầu của cơ thể, tuy nhiên, khi cơ thể bị stress chuyển hóa (vết thương, chấn thương, nhiễm trùng), cơ thể cần hàm lượng lớn L-Arginine, L-Glutamine và tổng hợp nội sinh không thể đáp ứng đủ nhu cầu cơ thể. Vì vậy, cần bổ sung hàm lượng lớn L-Arginine và L-Glutamine từ bên ngoài [9].
L-Arginine là tiền chất dinh dưỡng duy nhất cho tổng hợp Nitric Oxide, tác động lên giai đoạn viêm của quá trình lành vết thương – giúp hoạt hóa đại thực bào, tăng cường miễn dịch cho cơ thể và cải thiện lưu lượng máu và oxy đến vết thương. Bên cạnh đó, L-Arginine còn làm tăng tổng hợp collagen, giúp nhanh lành vết thương hơn. Do đó, L-Arginine đóng vai trò sống còn trong quá trình lành vết thương [8, 9].
L-Glutamine là acid amin chiếm tỷ lệ nhiều nhất trong toàn bộ acid amin của cơ thể (60%), là nguồn năng lượng và nguyên liệu chính cho tổng hợp protein và tế bào phân chia nhanh trong quá trình sửa chữa vết thương. Ngoài ra, L-Glutamine còn giúp kích thích tăng sinh tế bào lympho, điều hòa đáp ứng viêm và miễn dịch, bảo vệ tế bào [8, 9].
L-Leucine là acid amin thiết yếu, chiếm tỷ lệ lớn nhất trong 9 acid amin thiết yếu và có nhu cầu bổ sung cao nhất. L-Leucine giúp thúc đẩy nhanh quá trình tổng hợp protein cơ, đóng vai trò quan trọng trong việc ngăn ngừa teo cơ, suy mòn cơ. Bên cạnh đó, L-Leucine còn làm năng lượng cho quá trình kiến tạo mô mới [8, 9].
Nghiên cứu của Martinez và cộng sự năm 2020 nhằm đánh giá hiệu quả bổ sung L-Arginine, L-Glutamine trên bệnh nhân bị rò tiêu hóa sau phẫu thuật, cần tái phẫu thuật để xử lý lỗ rò. Với thiết kế nghiên cứu chặt chẽ là thử nghiệm ngẫu nhiên, có đối chứng, mù đôi, tiến cứu trên 40 bệnh nhân bị rò tiêu hóa sau phẫu thuật. Bệnh nhân được chia làm 2 nhóm gồm nhóm thử nghiệm – sử dụng điều trị thường quy kết hợp với phối hợp chứa L-Arginine, L-Glutamine trong 7 ngày trước khi phẫu thuật lại và nhóm chứng – chỉ sử dụng điều trị thường quy. Kết quả nghiên cứu cho thấy ở nhóm thử nghiệm giảm 78% rò tiêu hóa và giảm 100% nhiễm trùng sau phẫu thuật so với nhóm chứng, có ý nghĩa thống kê với p = 0,031 và p = 0,000 [10].
Kết quả nghiên cứu còn cho thấy, việc bổ sung L-Arginine, L-Glutamine còn giúp giảm 5/6 thời gian nằm viện sau phẫu thuật. Thời gian nằm viện trung bình ở nhóm chứng là 90 ngày, trong khi ở nhóm thử nghiệm thời gian ngắn hơn, chỉ còn 15 ngày và kết quả này là có ý nghĩa thống kê với p = 0,028 [10].
Nghiên cứu của Martinez đã chứng minh được việc sử dụng phối hợp chứa L-Arginine, L-Glutamine sẽ giúp giảm tỷ lệ biến chứng rò tiêu hóa, nhiễm trùng vết thương phẫu thuật, đồng thời rút ngắn thời gian nằm viện sau phẫu thuật, giúp bệnh nhân nhanh lành vết thương hơn [10].
