Bỏng là tổn thương cấp tính của bề mặt cơ thể, tổn thương sẽ gây hư hại hay biến đổi cấu trúc da và gây rối loạn toàn thân ở các vết bỏng có diện tích rộng và sâu. Thương tích bỏng không chỉ gây đau đớn, để lại di chứng nặng nề cho bệnh nhân, thậm chí là tử vong mà còn đặt ra một gánh nặng y tế rất lớn cho gia đình và xã hội.
Như bất kỳ vết thương nào, mức độ nghiêm trọng của tổn thương do bỏng tùy thuộc nhiều vào độ sâu và diện tích tổn thương. Các vết thương nông cần có chăm sóc thích hợp để liền thương một cách tự nhiên. Vết thương sâu thường đòi hỏi rạch hoại tử giải áp, cắt bỏ hoại tử bỏng và ghép da che phủ vết bỏng nhằm giảm thiểu nguy cơ nhiễm khuẩn nặng và cũng để thuận lợi cho sự lành vết thương.
Khi bị bỏng, mức độ chuyển hóa của cơ thể tăng lên để đáp ứng với nhu cầu năng lượng và trao đổi chất cao của cơ thể lúc này. Mức độ chuyển hóa có thể gia tăng ít nhất 50% với một vết bỏng có diện tích 25% và tỉ lệ này có thể tăng gấp đôi ở các vết bỏng có diện tích ≥ 40%. Mức độ tăng chuyển hóa tỉ lệ thuận với diện tích và độ sâu của bỏng.
Sự gia tăng chuyển hóa làm tăng quá trình dị hóa, dẫn đến gia tăng sự phá hủy protein của cơ và xương. Hệ lụy là làm mất một phần khối lượng của protein cơ xương và phát triển một số biến chứng thứ phát như suy dinh dưỡng, suy giảm hệ miễn dịch làm tăng nguy cơ nhiễm trùng nặng. Hiện tượng này được gọi là sự rối loạn chuyển hóa protein – vấn đề nghiêm trọng nhất ở bệnh nhân bỏng.
Có nhiều nguyên nhân dẫn đến rối loạn chuyển hóa protein ở bệnh nhân bỏng:
Rối loạn chuyển hóa protein bắt đầu từ giai đoạn sốc cấp tính và có thể tiếp diễn trong một thời gian dài sau khi bị bỏng. Do đó, việc theo dõi và can thiệp dinh dưỡng sớm ở bệnh nhân bỏng dựa trên các dấu hiệu cận lâm sàng của protein máu như albumin, prealbumin là điều cần thiết trong suốt quá trình điều trị.
Albumin máu chiếm 58 – 70% protein máu toàn phần, đóng vai trò quan trọng trong cơ thể: dấu hiệu dinh dưỡng, duy trì áp lực thẩm thấu, chất vận chuyển của cơ thể. Với bệnh nhân bỏng, so với các thông số sinh hóa khác thì nồng độ albumin máu là chỉ số theo dõi và yếu tố dự đoán nguy cơ tử vong của bệnh nhân tốt hơn.
Thật vậy, nghiên cứu tiến cứu của Megahed năm 2020 trên 42 bệnh bỏng cho thấy albumin máu của bệnh nhân bỏng giảm nhanh sau nhập viện và tăng gấp 4 lần nguy cơ tử vong nếu bệnh nhân bỏng có albumin máu thấp. Tương tự nghiên cứu của Olivia năm 2013 cũng cho thấy nguy tử vong là trên 80% nếu bệnh nhân bỏng có albumin máu < 2 g/dL.
Đồng thời, kết quả nghiên cứu của Megahed năm 2020 cũng cho thấy việc hạn chế tình trạng giảm albumin máu sẽ giúp tăng khả năng sống sót ở bệnh nhân bỏng. Nồng độ albumin máu ở nhóm bệnh nhân sống sót lúc nhập viện, sau 3 ngày và sau 1 tuần nhập viện cao hơn so với nhóm tử vong và đều cao hơn 2,5 g/dL – mức albumin máu cho thấy tình trạng suy dinh dưỡng nghiêm trọng. Và độ giảm albumin máu giữa lúc nhập viện, sau 3 ngày, sau 1 tuần ở nhóm bệnh nhân sống sót cũng thấp hơn so với nhóm tử vong. Các kết quả này là có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 và p = 0,001. Điều này cho thấy tầm quan trọng của việc theo dõi và can thiệp sớm để hồi phục albumin máu và tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân nhằm tăng khả năng lành vết thương do bỏng và tăng khả năng sống sót cho bệnh nhân bỏng.
Tình trạng dinh dưỡng được xem như là yếu tố nội tại (bên trong), tác động mạnh mẽ đến khả năng lành vết thương. Quá trình lành vết thương diễn ra phức tạp, là sự tương tác bởi nhiều loại tế bào, thành phần hóa sinh và các giai đoạn lành vết thương đòi hỏi cung cấp rất nhiều năng lượng và nguyên liệu. Protein là thành phần dinh dưỡng quan trọng cho quá trình lành vết thương, đặc biệt là vết thương do bỏng. Nhu cầu bổ sung protein ở bệnh nhân bỏng trung bình 1,5 – 2 g/kg trọng lượng/ngày, cao hơn nhiều so với bình thường. Tuy nhiên, vấn đề cung cấp đầy đủ protein là một thách thức cho các nhà lâm sàng khi bệnh nhân không thể nạp đủ lượng qua ăn uống.
Protein được cấu thành bởi các acid amin bao gồm acid amin thiết yếu và không thiết yếu. Quá trình hấp thu của protein diễn ra chậm do phải thủy phân nhiều bước thành phân tử nhỏ hơn và đơn phân acid amin mới có thể hấp thu vào cơ thể. Và chỉ có các acid amin thiết yếu và thiết yếu có điều kiện là thành phần sẽ tham gia cấu trúc tế bào cơ, da, nội tạng, mô liên kết, các enzyme, kháng thể miễn dịch…phục vụ cho quá trình lành vết thương. Để đảm bảo đầy đủ hàm lượng các acid amin trên thì lượng protein toàn phần cần cung cấp cho cơ thể là rất lớn, điều này khó thực hiện được bởi bổ sung lượng lớn protein toàn phần có thể gây khó hấp thu và tiêu chảy, hiện tượng này càng rõ ở bệnh nhân bỏng do bị rối loạn tiêu hóa và hấp thu. Trong khi nếu bổ sung lượng vừa đủ protein toàn phần, thì lại không đáp ứng đủ nhu cầu một số acid amin của cơ thể và lại dư thừa một số acid amin không cần thiết. Do đó, việc bổ sung thêm một cách chọn lọc một số acid amin cần thiết cho quá trình lành vết thương là một giải pháp để lựa chọn lúc này.
Trong 20 acid amin tham gia cấu tạo nên protein, L-Arginine, L-Glutamine, L-Leucine là 3 acid amin đã được chứng minh đóng vai trò quan trọng trong lành vết thương.
L-Arginine và L-Glutamine là 2 acid amin thiết yếu có điều kiện, nghĩa là bình thường cơ thể có thể tự tổng hợp (tổng hợp nội sinh) các acid amin này để cung cấp cho nhu cầu của cơ thể, tuy nhiên, khi cơ thể bị stress chuyển hóa (vết thương, chấn thương, nhiễm trùng), cơ thể cần hàm lượng lớn L-Arginine, L-Glutamine và tổng hợp nội sinh không thể đáp ứng đủ nhu cầu cơ thể. Vì vậy, cần bổ sung hàm lượng lớn L-Arginine và L-Glutamine từ bên ngoài.
Việc sử dụng một số acid amin thiết yếu có điều kiện như L-Arginine, L-Glutamine cũng như acid amin thiết yếu như L-Leucine giúp quá trình lành vết thương thuận lợi qua việc tăng tổng hợp protein, tăng sinh tế bào cũng như hỗ trợ trong việc điều hòa đáp ứng viêm và miễn dịch.
L-Arginine là tiền chất dinh dưỡng duy nhất cho tổng hợp Nitric Oxide, tác động lên giai đoạn viêm của quá trình lành vết thương – giúp hoạt hóa đại thực bào, tăng cường miễn dịch cho cơ thể và cải thiện lưu lượng máu và oxy đến vết thương. Bên cạnh đó, L-Arginine còn làm tăng tổng hợp collagen, giúp nhanh lành vết thương hơn. Do đó, L-Arginine đóng vai trò sống còn trong quá trình lành vết thương.
L-Glutamine là acid amin chiếm tỷ lệ nhiều nhất trong toàn bộ acid amin của cơ thể (60%), là nguồn năng lượng và nguyên liệu chính cho tổng hợp protein và tế bào phân chia nhanh trong quá trình sửa chữa vết thương. Ngoài ra, L-Glutamine còn giúp kích thích tăng sinh tế bào lympho, điều hòa đáp ứng viêm và miễn dịch, bảo vệ tế bào.
L-Leucine là acid amin thiết yếu, chiếm tỷ lệ lớn nhất trong 9 acid amin thiết yếu và có nhu cầu bổ sung cao nhất. L-Leucine giúp thúc đẩy nhanh quá trình tổng hợp protein cơ, đóng vai trò quan trọng trong việc ngăn ngừa teo cơ, suy mòn cơ. Bên cạnh đó, L-Leucine còn làm năng lượng cho quá trình kiến tạo mô mới.
Nghiên cứu của Deniz và cộng sự năm 2019 nhằm đánh giá hiệu quả bổ sung hỗn hợp chứa L-Arginine, L-Glutamine trên bệnh nhân bỏng. Với thiết kế nghiên cứu là nghiên cứu so sánh, có đối chứng trên 40 bệnh nhân bỏng > 30% bề mặt cơ thể. Bệnh nhân được chia làm 2 nhóm gồm nhóm thử nghiệm – sử dụng điều trị thường quy kết hợp với phối hợp chứa L-Arginine, L-Glutamine trong 28 ngày và nhóm chứng – chỉ sử dụng điều trị thường quy. Bệnh nhân được đo nồng độ albumin và prealbumin máu ở ngày 1, ngày 14 và ngày 28.
Kết quả nghiên cứu cho thấy nồng độ albumin máu và prealbumin máu ở nhóm thử nghiệm hồi phục rất tốt sau 14 ngày và 28 ngày sử dụng, trong khi đó ở nhóm chứng nồng độ albumin và prealbumin không thay đổi sau cả 28 ngày điều trị, kết quả này có ý nghĩa thống kê với p = 0,021 và p = 0,02.
Bên cạnh đó, phân tích gộp của Zanten và cộng sự năm 2015 từ 11 nghiên cứu trên 1079 bệnh nhân ICU (bỏng, chấn thương nặng) nhằm đánh giá hiệu quả của việc bổ sung hỗn hợp chứa L-Glutamine so với nhóm chứng (điều trị thường qui). Kết quả nghiên cứu cho thấy, trên nhóm bệnh nhân bỏng, sử dụng phối hợp chứa L-Glutamine giúp giảm 81% nguy cơ tử vong ở bệnh nhân bỏng với RR = 0,19 và kết quả này là có ý nghĩa thống kê với p = 0,01.
Kết quả từ nghiên cứu của Zanten cũng cho thấy việc sử dụng phối hợp chứa L-Glutamine giúp giảm thời gian nằm viện ở bệnh nhân bỏng (Mean Difference = – 9,16) và kết quả này là có ý nghĩa thống kê với p = 0,002.
Các nghiên cứu trên đã chứng minh cho việc sử dụng phối hợp chứa L-Arginine, L-Glutamine sẽ giúp hồi phục albumin máu cho bệnh nhân tốt hơn, từ đó giúp nâng cao trạng thái dinh dưỡng, giúp bệnh nhân nhanh lành vết bỏng cũng như giảm nguy cơ tử vong ở bệnh nhân bỏng. Điều này cũng đã được khẳng định trong các khuyến cáo điều trị của các hiệp hội dinh dưỡng lâm sàng và hướng dẫn điều trị vết thương.
Hướng dẫn điều trị vết thương phần mềm – Liên chi hội điều trị vết thương TPHCM 2019
Glutamine: có tác dụng ức chế trực tiếp sự thoái hóa protein của mô cơ, là nguồn nhiên liệu quan trọng cho các đại thực bào, tế bào lympho và nhiều tế bào khác trong hệ miễn dịch.
Arginine: tác dụng chủ yếu làm tăng quá trình liền sẹo của tổn thương, ngoài ra còn có tác dụng cải thiện chức năng miễn dịch và cân bằng nitơ. Với chế độ ăn trong đó có 2% năng lượng khẩu phần do arginine cung cấp là chế độ ăn tốt nhất vì nó có thể làm giảm nhiễm khuẩn ở người bệnh bỏng, giảm tỷ lệ tử vong.
ESPEN endorsed recommendations: Nutrition therapy in major burns 2013
Glutamine trở thành acid amin thiết yếu ở bệnh nhân bỏng.
Practical guideline for nutrition management of burn injury and recovery 2007
Bổ sung glutamine đường uống cho bệnh nhân bỏng giúp giảm sự phân hủy protein cơ và nhanh lành vết thương, giảm tỷ lệ nhiễm trùng, thời gian nằm viện, chi phí và tỷ lệ tử vong. Arginine, tiền chất tổng hợp Nitric Oxid, có vai trò trong lành vết thương và khả năng miễn dịch.
