Loét bàn chân đái tháo đường là vết thương mạn tính, phức tạp trong điều trị, gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến tình trạng bệnh tật, tử vong và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Không giống như các vết thương mãn tính khác, loét bàn chân đái tháo đường diễn tiến phức tạp do những thay đổi trên diện rộng của bệnh đái tháo đường như bệnh thần kinh ngoại biên và bệnh động mạch ngoại biên.
Cắt cụt chi (đoạn chi) là biến cố nghiêm trọng của loét bàn chân đái tháo đường, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống và thời gian sống của bệnh nhân. Cắt cụt chi kèm theo tăng nguy cơ tái loét, tái cắt cụt chi và tăng tỉ lệ tử vong trong 3 – 5 năm đầu sau cắt cụt chi. Ước tính cứ sau 20 giây thì có 1 chi dưới bị cắt cụt do biến chứng đái tháo đường. Các nghiên cứu cho thấy khoảng 85% trường hợp cắt cụt chi dưới bắt đầu bằng vết loét ở bàn chân. Việc phát hiện muộn vết loét chân, chăm sóc vết loét không đúng cách, vết loét bị nhiễm trùng, làm tổn thương mô lan rộng và sâu, dẫn đến cắt cụt chi một cách đáng tiếc [11]. Điều này gợi ý rằng cần có một kế hoạch chăm sóc điều trị toàn diện và hiệu quả sớm ngay từ đầu để giúp trì hoãn hoặc tránh được hậu quả nghiêm trọng là cắt cụt chi cho bệnh nhân.
Điều trị loét bàn chân đái tháo đường là thách thức cho các nhà lâm sàng khi phải đảm bảo kiểm soát toàn diện các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình lành vết thương gồm: kiểm soát đường huyết, nhiễm trùng, biến chứng thần kinh ngoại biên, bệnh động mạch ngoại biên, chăm sóc vết thương tại chỗ. Bên cạnh các yếu tố trên thì các nghiên cứu gần đây cho thấy suy dinh dưỡng là một yếu tố ảnh hưởng đến khả năng lành vết thương ở bệnh nhân loét bàn chân đái tháo đường.
Nghiên cứu của Zhang SS và cộng sự năm 2013 cho thấy 62% suy dinh dưỡng ở bệnh nhân loét bàn chân đái tháo đường phân độ Wagner 1-5 và khi độ Wagner tăng lên thì tỉ lệ suy dinh dưỡng cũng tăng lên. Ở độ Wagner 0 – chưa có loét – chỉ có 11,7% bệnh nhân bị suy dinh dưỡng, trong khi đó ở độ loét Wagner 5 – loét nặng, 100% bệnh nhân bị suy dinh dưỡng và đa số là suy dinh dưỡng nặng. Nguy cơ kết cục xấu tăng lên gấp 10,6 lần khi bệnh nhân bị suy dinh dưỡng (OR = 10,6, p < 0,001). Do đó, suy dinh dưỡng là một yếu tố dự báo tiên lượng xấu ở bệnh nhân loét bàn chân đái tháo đường [4].
BMI và nồng độ albumin máu là các chỉ số dùng để đánh giá và theo dõi tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân. Nghiên cứu của Zhang cho thấy BMI giảm dần khi mức độ loét theo phân độ Wagner tăng dần và thấp nhất là 18,6 ở độ Wagner 5, gần với mức suy dinh dưỡng. BMI theo tình trạng dinh dưỡng SGA của bệnh nhân cũng cho thấy giảm dần khi mức độ suy dinh dưỡng tăng dần. Mặc dù, dựa theo thang đo của BMI thì hầu hết bệnh nhân có tình trạng dinh dưỡng bình thường trong khoảng 18,5 – 23, tuy nhiên khi phân tích theo thang đo chuyên sâu hơn về dinh dưỡng SGA thì 62% bệnh nhân ở mức suy dinh dưỡng trung bình và nặng (SGA-B/C) [4]. Điều này gợi ý rằng việc sử dụng các thang đo dinh dưỡng chuyên sâu hơn như SGA sẽ giúp phát hiện và can thiệp sớm hơn tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân, giúp cho quá trình lành vết thương tốt hơn.
Albumin máu chiếm 58 – 70% protein máu toàn phần, đóng vai trò quan trọng trong cơ thể: dấu hiệu dinh dưỡng, duy trì áp lực thẩm thấu, chất vận chuyển của cơ thể. Kết quả nghiên cứu của Zhang cũng cho thấy nồng độ albumin máu giảm dần khi mức độ loét và mức độ suy dinh dưỡng tăng dần. Ở độ Wagner 0 – chưa loét và 1 – loét nhẹ, nồng độ albumin máu vẫn ở mức bình thường > 35 g/L, nhưng khi độ Wagner 2-4, nồng độ albumin máu ở mức nhỏ hơn 35 g/L – suy dinh dưỡng và đặc biệt là Wagner 5 thì albumin máu 25,2 g/L, rất thấp – suy dinh dưỡng nghiêm trọng, gần như phải xem xét truyền albumin cho bệnh nhân [4]. Điều này có thể giải thích là do sự luân chuyển protein tăng cao và sự gia tăng nồng độ protease dẫn đến mất protein cơ thể nhanh chóng qua dịch vết thương ở bệnh nhân loét bàn chân đái tháo đường.
BMI, albumin máu, SGA là các yếu tố tốt để dự đoán suy dinh dưỡng. Suy dinh dưỡng có mối liên hệ rõ rệt với việc gia tăng nguy cơ kết cục kém và dự đoán vết loét kém lành ở bệnh nhân loét bàn chân đái tháo đường. Nghiên cứu của Zhang cho thấy BMI và albumin máu ở nhóm lành loét đều cao hơn so với nhóm chậm lành loét, tái phát và cắt cụt chi [4]. Bên cạnh đó, nghiên cứu của Wukich năm 2013 cho thấy tăng 1 g/dL albumin máu sẽ giúp giảm 81% nguy cơ đoạn chi ở bệnh nhân loét bàn chân đái tháo đường [5]. Một nghiên cứu khác của TS. Huỳnh Tấn Đạt năm 2018 cũng cho thấy tăng 1 kg/m2 BMI giúp giảm 14% nguy cơ tử vong ở bệnh nhân loét bàn chân đái tháo đường [3]. Vì vậy, việc đánh giá và điều trị sớm các vấn đề dinh dưỡng là bước cần thiết tiếp theo trong công cuộc chăm sóc và điều trị toàn diện cho bệnh nhân loét bàn chân đái tháo đường.
Tình trạng dinh dưỡng được xem như là yếu tố nội tại (bên trong), tác động mạnh mẽ đến khả năng lành vết thương. Quá trình lành vết thương diễn ra phức tạp, là sự tương tác bởi nhiều loại tế bào, thành phần hóa sinh và các giai đoạn lành vết thương đòi hỏi cung cấp rất nhiều năng lượng và nguyên liệu. Vấn đề suy dinh dưỡng ở bệnh nhân loét bàn chân đái tháo đường là một thách thức đối với các bác sĩ điều trị khi bao gồm cả suy dinh dưỡng mạn tính và cấp tính.
Suy dinh dưỡng mạn tính xảy ra âm thầm do thiếu hụt insulin, biến chứng thần kinh và bệnh động mạch chi dưới. Sự thiếu hụt insulin ảnh hưởng đến chuyển hóa protein của cơ thể, làm tăng phân hủy protein cơ (suy mòn cơ) [12]. Biến chứng thần kinh làm cho bệnh nhân giảm cảm giác, giảm vận động dẫn tới teo cơ. Bệnh động mạch chi dưới làm bàn chân bị thiểu dưỡng do giảm cung cấp chất dinh dưỡng, oxy, thuốc…đến vết thương hậu quả là gia tăng nguy cơ nhiễm trùng và giảm hỗ trợ lành vết thương [1]. Suy dinh dưỡng cấp tính xảy ra do vết loét nhiễm trùng. Nhiễm trùng làm tăng quá trình dị hóa, sự gia tăng nồng độ protease dẫn đến mất protein cơ thể nhanh chóng qua dịch vết thương ở bệnh nhân loét bàn chân đái tháo đường [1]. Đồng thời, do nhu cầu protein và acid amin của cơ thể lúc này tăng cao để sửa chữa vết thương nên càng thúc đẩy quá trình phân hủy protein cơ (suy mòn cơ) diễn ra nhanh hơn [6].
Ngoài ra, dinh dưỡng kém protein không những làm vết thương khó lành do thiếu hụt collagen mà còn làm giảm nồng độ nitrate và nitrite trong dịch vết thương. Sự thiếu hụt NO có liên quan đến sự khó lành vết thương ở bệnh nhân loét bàn chân đái tháo đường [1]. Nghiên cứu cho thấy 90% lành loét ở nhóm bệnh nhân có SGA-A – dinh dưỡng tốt, đầy đủ. Trong khi đó, ở nhóm suy dinh dưỡng nặng, 50% bệnh nhân cắt cụt chi và tử vong [4]. Do đó, dinh dưỡng đúng và đủ là cần thiết cho quá trình lành vết thương.
Protein, calories, vitamin C, A, kẽm, magie, đồng và sắt là những nhân tố quan trọng để tổng hợp collagen và luôn cần thiết trong quá trình lành vết thương, trong đó, protein là thành phần dinh dưỡng quan trọng nhất đối với bệnh nhân loét bàn chân đái tháo đường. Lý do là vì protein vừa đóng vai trò là nguồn năng lượng chính vừa là nguồn nguyên liệu chính cho quá trình lành vết loét. Năng lượng của cơ thể được chuyển hóa từ carbohydrate, chất béo và protein. Đối với bệnh nhân đái tháo đường, lượng carbohydrate nạp vào cơ thể cần được kiểm soát kỹ càng để tránh làm tăng đường huyết. Bên cạnh đó, quá trình chuyển hóa chất béo cần nhiều năng lượng và diễn ra lâu hơn nên không thể đáp ứng kịp thời với nhu cầu của cơ thể, đồng thời việc sử dụng năng lượng chính từ chất béo có thể gây nguy cơ nhiễm toan ceton đối với bệnh nhân đái tháo đường. Vì vậy mà nhu cầu protein và acid amin càng tăng cao hơn ở bệnh nhân loét bàn chân đái tháo đường. Tuy nhiên, vấn đề cung cấp đầy đủ protein là một thách thức cho các nhà lâm sàng khi bệnh nhân không thể nạp đủ lượng qua ăn uống.
Protein được cấu thành bởi các acid amin bao gồm acid amin thiết yếu và không thiết yếu. Quá trình hấp thu của protein diễn ra chậm do phải thủy phân nhiều bước thành phân tử nhỏ hơn và đơn phân acid amin mới có thể hấp thu vào cơ thể. Và chỉ có các acid amin thiết yếu và thiết yếu có điều kiện là thành phần sẽ tham gia cấu trúc tế bào cơ, da, nội tạng, mô liên kết, các enzyme, kháng thể miễn dịch…phục vụ cho quá trình lành vết thương [6]. Để đảm bảo đầy đủ hàm lượng các acid amin trên thì lượng protein toàn phần cần cung cấp cho cơ thể là rất lớn, điều này khó thực hiện được bởi bổ sung lượng lớn protein toàn phần có thể gây khó hấp thu và tiêu chảy. Trong khi nếu bổ sung lượng vừa đủ protein toàn phần, thì lại không đáp ứng đủ nhu cầu một số acid amin của cơ thể và lại dư thừa một số acid amin không cần thiết. Do đó, việc bổ sung chọn lọc một số acid amin cần thiết cho quá trình lành vết thương là một giải pháp để lựa chọn lúc này.
Khi xem xét các acid amin chuyên biệt, các chứng cứ cho thấy rằng L-Arginine, L-Glutamine, L-Leucine là 3 acid amin đóng vai trò quan trọng trong lành vết thương.
Để xác định và đánh giá hiệu quả của các acid amin liên quan đến kết quả lành loét Shih-Yuan Hung và cộng sự năm 2019 đã nghiên cứu trên 62 BN loét bàn chân đái tháo đường. Bệnh nhân được lấy mẫu máu và đo nồng độ 21 loại acid amin trong cơ thể, sau đó theo dõi quá trình lành loét trong 1 năm rồi chia làm 2 nhóm: nhóm lành loét và nhóm không lành. Kết quả nghiên cứu cho thấy nồng độ Arginine, Leucine cao hơn ở nhóm lành loét so với nhóm không lành và kết quả là có ý nghĩa thống kê với p < 0.05 [8]. Điều này gợi ý rằng trong số 20 acid amin tham gia cấu tạo nên protein, một số acid amin có vai trò chuyên biệt hơn và cần nồng độ cao hơn trong quá trình sửa chữa vết thương.
L-Arginine và L-glutamine là 2 acid amin thiết yếu có điều kiện, nghĩa là bình thường cơ thể có thể tự tổng hợp (tổng hợp nội sinh) các acid amin này để cung cấp cho nhu cầu của cơ thể, tuy nhiên, khi cơ thể bị stress chuyển hóa (vết thương, chấn thương, nhiễm trùng), cơ thể cần hàm lượng lớn L-Arginine, L-Glutamine và tổng hợp nội sinh không thể đáp ứng đủ nhu cầu cơ thể. Vì vậy, cần bổ sung hàm lượng lớn L-Arginine và L-Glutamine từ bên ngoài [6].
L-Arginine là tiền chất dinh dưỡng duy nhất cho tổng hợp Nitric Oxide, tác động lên giai đoạn viêm của quá trình lành vết thương – giúp hoạt hóa đại thực bào, tăng cường miễn dịch cho cơ thể và cải thiện lưu lượng máu và oxy đến vết thương. Bên cạnh đó, L-Arginine còn làm tăng tổng hợp collagen, giúp nhanh lành vết thương hơn. Do đó, L-Arginine đóng vai trò sống còn trong quá trình lành vết thương [6, 7].
L-Glutamine là acid amin chiếm tỷ lệ nhiều nhất trong toàn bộ acid amin của cơ thể (60%), là nguồn năng lượng và nguyên liệu chính cho tổng hợp protein và tế bào phân chia nhanh trong quá trình sửa chữa vết thương. Ngoài ra, L-Glutamine còn giúp kích thích tăng sinh tế bào lympho, điều hòa đáp ứng viêm và miễn dịch, bảo vệ tế bào [6, 7].
L-Leucine là acid amin thiết yếu, chiếm tỷ lệ lớn nhất trong 9 acid amin thiết yếu và có nhu cầu bổ sung cao nhất. L-Leucine giúp thúc đẩy nhanh quá trình tổng hợp protein cơ, đóng vai trò quan trọng trong việc ngăn ngừa teo cơ, suy mòn cơ. Bên cạnh đó, L-Leucine còn làm năng lượng cho quá trình kiến tạo mô mới [6, 7].
Nghiên cứu của Armstrong và cộng sự năm 2014 nhằm đánh giá hiệu quả bổ sung L-Arginine, L-Glutamine trên bệnh nhân bị loét bàn chân đái tháo đường. Với thiết kế nghiên cứu chặt chẽ là thử nghiệm ngẫu nhiên, có đối chứng, mù đôi, tiến cứu, đa trung tâm, đa quốc gia trên 271 bệnh nhân bị loét bàn chân đái tháo đường. Bệnh nhân được chia làm 2 nhóm gồm nhóm thử nghiệm – sử dụng điều trị thường quy kết hợp với phối hợp chứa L-Arginine, L-Glutamine trong 16 tuần và nhóm chứng – chỉ sử dụng điều trị thường quy [9]. Kết quả nghiên cứu cho thấy trên các bệnh nhân có nồng độ albumin máu < 40g/L – nguy cơ suy dinh dưỡng, tỉ lệ lành loét ở nhóm thử nghiệm là 51% cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng 35%, p = 0,0325. Hơn thế nữa, trên các bệnh nhân có chỉ số huyết áp cổ chân – cánh tay ABI < 1 – có tắc nghẽn động mạch ngoại biên, tỉ lệ lành loét ở nhóm thử nghiệm là 60% cao hơn so với nhóm chứng 39%, kết quả này có ý nghĩa thống kê với p = 0.0079. Đồng thời, trên các bệnh nhân có cả 2 vấn đề về tình trạng dinh dưỡng và tắc nghẽn động mạch ngoại biên với nồng độ albumin máu < 40 g/L và ABI < 1, kết quả nghiên cứu cho thấy tỉ lệ lành vết thương là 60% ở nhóm thử nghiệm cao hơn so với nhóm chứng 34%, p = 0.0042 [9]. Có thể thấy, việc sử dụng phối hợp chứa L-Arginine, L-Glutamine giúp lành vết loét bàn chân đái tháo đường tốt hơn, đặc biệt là trên các bệnh nhân có albumin máu < 40 g/L và/hoặc ABI < 1.
Nghiên cứu của Tatti và cộng sự năm 2012 cho thấy việc dùng phối hợp chứa L-Arginine, L-Glutamine giúp rút ngắn thời gian lành loét bàn chân đái tháo đường chỉ còn 1/3. Thời gian lành vết loét ở giai đoạn 2 – có dùng L-Arginine, L-Glutamine là 81 ngày, trong khi ở giai đoạn 1 – không dùng là 215 ngày, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0.01 [10].
Các nghiên cứu trên đã chứng minh cho việc sử dụng phối hợp chứa L-Arginine, L-Glutamine sẽ giúp bệnh nhân lành vết thương tốt hơn đồng thời giúp rút ngắn thời gian lành vết thương của bệnh nhân. Điều này cũng đã được khẳng định trong các khuyến cáo điều trị của các hiệp hội dinh dưỡng lâm sàng ESPEN, ASPEN, hướng dẫn điều trị vết thương phần mềm của Liên chi hội điều trị vết thương TPHCM về việc sử dụng một số acid amin thiết yếu có điều kiện như L-Arginine, L-Glutamine cũng như acid amin thiết yếu như L-Leucine giúp quá trình lành vết thương thuận lợi qua việc tăng tổng hợp protein, tăng sinh tế bào cũng như hỗ trợ trong việc điều hòa đáp ứng viêm và miễn dịch [1, 2].
Thực phẩm dinh dưỡng y học X-Healer với thành phần chứa hàm lượng cao 3 acid amin chuyên biệt cho quá trình lành vết thương: L-Arginine, L-Glutamine, L-Leucine.
Việc sử dụng X-Healer sẽ giúp tăng cung cấp các L-acid amin chọn lọc là nguyên liệu chính cho quá trình lành vết thương, cụ thể:
Nhờ vậy mà rút ngắn thời gian lành vết thương, hạn chế hậu quả đáng tiếc cho bệnh nhân, giúp bệnh nhân mau lành bệnh hơn và giảm gánh nặng y tế cho bệnh nhân, bác sĩ và hệ thống y tế.
|
Trong 1 gói 19,5g |
Đơn vị | |
|---|---|---|
|
Giá trị năng lượng |
67,28 |
Kcal |
|
Chất đạm |
13,00 |
g |
|
L-Arginine |
4,70 |
g |
|
L-Glutamine |
4,70 |
g |
|
L-Leucine |
2,00 |
g |
|
Collagen |
1,67 |
g |
|
Kẽm |
7,00 |
mg |
